Los recuerdos y su construcción

 “Cómo construimos los recuerdos·"Un interesante documental del programa Redes sobre los recuerdos y su construcción .

"¿Podemos fiarnos de nuestros recuerdos? Un aroma, una frase, una imagen es lo que suele quedarse grabado en nuestra memoria, pero el contexto, el resto de circunstancias que visten ese recuerdo es, en gran parte, producto de nuestra imaginación. En este programa de Redes, el neurocientífico Martin Conway explica a Eduard Punset cómo lo real y lo ficticio se mezclan en nuestra mente para construir nuestros recuerdos y, a su vez, nuestra identidad. Y en su sección, Elsa Punset nos muestra cómo la identidad no es un rasgo inmutable, sino algo que podemos modelar." Equipo de redes

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La conducta alimenticia infantil: Problemas cotidianos

Hablar de la conducta alimenticia en niños es hablar de uno de los problemas que con más frecuencia pone a prueba la relación madre-hijo, dando lugar en muchos casos a una serie de alteraciones que hacen de la situación alimenticia una auténtica batalla que muchos padres suelen perder de antemano, debido a la angustia y a la confusión.

La conducta que desarrolla el niño durante la comida es un proceso de interacción social, que se inicia desde el nacimiento (normalmente en interacción con la madre) y como tal está sujeto a las leyes del aprendizaje. Se trata pues de una situación compleja, donde todas las contingencias que acompañan al acto de comer condicionan la forma en que éste tiene lugar (la misma comida, en la medida en que el niño tenga hambre, la atención, el contacto físico, el contacto visual, las verbalizaciones, etc.). La presencia adecuada de estos reforzadores dará lugar a una conducta alimenticia correcta (repertorio normal de acuerdo con la edad del niño) y además favorecerá unas conductas para-alimenticias adaptadas (estar sentado en la mesa, lavarse las manos, usar correctamente los cubiertos...). La adquisición de estas últimas, forma parte del proceso de socialización del niño.

En torno a la alimentación infantil, también juegan un importante papel las pautas culturales alimenticias, propias de su medio ambiente. Ello está ligado a factores de crecimiento, desarrollo y salud del niño. El temor a la posible enfermedad del niño condiciona en múltiples casos la actitud del adulto, preferentemente de la madre. El hecho de que el niño coma, para la madre, supone la evitación de unos estímulos aversivos (palidez en la cara, facilidad para resfriarse, para enfermar en general). Por lo tanto, todo lo que la madre hace para que el niño coma constituye un refuerzo para ella y consiguientemente aumenta la posibilidad de que continúe haciéndolo (por ejemplo, insistir para que coma, sentarse sobre la rodilla, dárselo en la boca, etc.). Si además el niño se pone realmente enfermo, aumenta la ansiedad de la madre y como consecuencia puede incrementarse dichas conductas.

En ocasiones, las conductas anómalas se inician debido a un desconocimiento, por parte de los adultos, de las edades adecuadas para los diversos aprendizajes de las habilidades que acompañan a la situación alimenticia (uso de cubiertos, comer solo, uso de la servilleta...) e incluso de las edades en que es adecuado introducir modificaciones en el repertorio alimenticio (ejemplo, pasar de sabor dulce a sabor salado, incorporar alimento en forma sólida, introducir nuevos sabores, etc.). En otras, las conductas anómalas coinciden con la propia historia alimenticia de la madre y la ansiedad excesiva de ésta unida a la no-ingestión.

Todas estas situaciones anómalas tienden a aumentar de manera progresiva. La ansiedad permanente que provoca en la madre el rechazo del alimento por parte del niño, o el mismo temor a que esto ocurra, mantiene las conductas de evitación (la madre le da la comida en la boca, le tritura la carne, le da sólo lo que pide). La ansiedad de la madre mantiene la situación iniciada, y el niño lo percibe. La madre se convierte en un modelo que da poca estabilidad al niño, y éste a su vez puede experimentar ansiedad, lo que contribuirá a desorganizar su conducta.

Cuando la situación a la que se ha llegado es extrema, el niño generaliza, y no sólo la comida se convierte en un estímulo aversivo para él, sino que puede llegar a serlo también la mera presencia de la madre, y a veces de otros miembros de la familia (padre, hermanos, abuelos).

Habitualmente, al llegar a estas situaciones, el descontrol es total. La madre se siente totalmente desbordada y, aunque no se dé cuenta de ello, su conducta es controlada por el niño (“no sé ya qué hacer”, “voy por la casa detrás del niño persiguiéndolo para que coma”). Cuando la madre ha recurrido ya a todo tipo de “estrategias” positivas (contarle historias, jugar con él, insistir...) recurre entonces al castigo (reñirle, amenazarle, gritarle, pegarle). El castigo, por el simple hecho de presentarlo junto con la comida, no hace más que aumentar el carácter aversivo de ésta y a la vez desencadena una serie de respuestas emocionales negativas, tanto en el niño como en la madre.

Así, nos encontramos con los llamados trastornos menores en el proceso alimenticio, en los cuales el problema fundamental consiste en una o varias conductas inadecuadas desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo. Los más frecuentes son:

• Rechazo exagerado de un repertorio normal de alimentos, restringiéndolo a un número escaso y con unas características concretas.
• Lentitud exagerada en las comidas, empleando tiempos que corresponden a tres o cuatro veces el tiempo promedio en otros niños de la misma edad.
• Rechazo de alimentos en forma sólida, aceptando únicamente comidas trituradas.

Para estos casos, sugerimos en líneas generales las siguientes pautas orientativas, dado que cada problema tiene un contexto y unas peculiaridades diferentes:

• Tanto ante el rechazo de ciertos alimentos, como ante el rechazo de una forma de presentación de los mismos (principalmente nos referimos a niños que sólo aceptan la comida de forma triturada), hemos de intentar llegar al objetivo pasando por pequeñas etapas, presentando en primer lugar el alimento rechazado por el niño, en una cantidad muy pequeña, reforzándole a continuación con el alimento de su agrado. El objetivo de suministrar una porción muy pequeña es disminuir lo que de aversivo tenía el alimento rechazado.

• Cuando se trata de cambiar el tiempo dedicado a la ingestión, hemos de ir reduciéndolo de manera paulatina, evitando en todo momento la situación aversiva de “todo o nada”. Si el tiempo que el niño emplea es muy elevado, no podemos pretender que lo reduzca radicalmente, pero sí podemos, a través de pequeños pasos, ir aproximándonos a él.

• En los casos de inapetencia, primero se deben suprimir totalmente las comidas entre horas, para conseguir tener al niño en un estado de mínima privación. Segundo, es aconsejable evitar prestar al niño cualquier forma de atención por el hecho de no mostrar apetito o mostrarse reacio a tomar la comida. Transcurrido el tiempo fijado previamente como límite, la comida debe ser retirada de la mesa aun cuando no hay sido consumida, sin que ello dé lugar a ningún tipo de contingencias por parte de la madre y demás miembros de la familia. Dicho procedimiento se lleva a cabo a “rajatabla”, exceptuando aquellos casos en los que la angustia de los padres es tan grande que no permite llevarla a término. Entonces la madre puede ayudarle dándole algo de comida, retirando paulatinamente este soporte, a medida que ceda la angustia.

• En lo que se refiere a la interacción de los padres durante las comidas: insistiendo, rogando, amenazando..., subrayamos la necesidad de eliminar esta actuación. Para establecer unos hábitos alimenticios correctos, el niño no debe recibir atención ninguna ante una conducta incorrecta, o estimulación aversiva asociada a la comida. Por el contrario, se le deberá prestar atención, reforzar socialmente, cada vez que coma correctamente. Por último, cualquiera que sea el problema en relación con la conducta alimenticia del niño, debe suprimirse radicalmente el castigo, con lo que evitaremos las respuestas emocionales negativas.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo / Psicoterapeuta

COL: AN01915

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Psicologia positiva: El poder de la esperanza (J. Groopman) - Vìdeo Dailymotion

Psicologia positiva: El poder de la esperanza (J. Groopman) - Vìdeo Dailymotion

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¿Por qué me puede ayudar un logopeda?

Hoy en día la función del logopeda va siendo comprendida y conocida por la sociedad. No es sólo ayudar a un chico a la mejora de la dicción de un fonema como habitualmente se ha creído. El logopeda trata a pacientes con problemas muy distintos, igual puede tratar a pacientes que tienen una dificultad para comunicarse con el entorno por discapacidades, como ayuda a profesionales de distintos ámbitos que trabajan con la voz, caso de profesores o locutores de radio o televisión por poner dos ejemplos simples.

La función de la logopedia es clara, mejorar la calidad de vida de los pacientes que tienen problemas y no son capaces de superarlos por ellos mismos.

Podemos hablar de una gran multitud de casos en los que la logopedia es muy importante. Pongamos algunos ejemplos:

-        Demencia. Son pacientes, generalmente, de una edad avanzada con los que el tratamiento logopédico quiere mejorar y mantener la función dañada. Trabajo y compenetración paciente-logopeda.

-                     Tartamudez. Marca mucho la vida de quien la padece. El éxito aquí depende en gran medida de la confianza que se consiga con el paciente. Debemos trabajar con el paciente para que crea en lo que se trabaja, para que no se vea superado por su problema de comunicación. Tenemos que ayudar a que el paciente controle la situación y para ello es muy importante que adquiera confianza.

-           Disfagia. Tratamiento largo. Hay que desarrollar con el paciente la deglución, algo que está automatizado generalmente. Cuando no se  produce esta función en el paciente es necesario un trabajo continúo para desarrollarla con diferentes trabajos de relajación, postura y de desarrollo de la musculatura afectada. Lo fundamental en el tratamiento es la confianza paciente (familiares de pacientes en muchos casos) para poder desarrollar una función autómata.

Estos tres ejemplos de pacientes con problemas de origen muy distintos tienen un vínculo. El tratamiento logopédico está basado en la confianza entre profesional, paciente y entorno del paciente.

El trabajo de cada sesión debe ser continuado por los pacientes y en algunos casos por sus familiares, ya que ser persistente es fundamental para mejorar el problema logopédico tratado, cuyo objetivo es fácil: Facilitar la comunicación con el entorno.

Inés de León Martín

Neurologopeda

Col: 29/0944

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Tratamientos del Autismo. Método TEACCH

El Método Teacch establece unas pautas de trabajo muy recomendables en el tratamiento con los autistas, ya que ha dado resultados muy satisfactorios con estos pacientes.

La singularidad de este método está en que durante la terapia se utilizan materiales que activan al paciente por su atractivo a simple vista y los motiva para continuar a interrelacionarse. Los resultados obtenidos con este método son progresivos, llegando incluso a que el paciente sea autónomo en la realización de las tareas, debido a que son  materiales con un mecanismo muy estructurado y sin complicación alguna para el paciente.

La tarea tiene un orden, señalizado en el propio material, en el que hay un principio y un final marcado. La simpleza de la tarea hace que se potencie el paciente como individuo independiente y capaz, muy importante en estos casos. Pero además, en la aplicación de este método, el paciente con autismo no sólo se convierte en independiente, también consigue cambiar de una tarea a otra.

TEACCH, son las siglas del Tratamiento y Educación de Niños con problemas de Autismo y Comunicación (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children), el cual fue desarrollado en la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill.

El método TEACCH tiene como pilar la educación del paciente, sustituyendo a otros métodos más tradicionales como la intervención terapéutica o psicológica. Con el TEACCH se busca activar y estimular al paciente para la educación e implantación de unos hábitos, además de complementarlo con el desarrollo de habilidades concretas.

El Método TEACCH tiene los siguientes puntos a desarrollar:

• Implantación de una enseñanza simple y organizada para conseguir que el paciente se active y “Aprenda a aprender”. El mecanismo no puede dar lugar a la confusión, ya que los pacientes autistas no aprenden mediante el clásico “ensayo-error”.

• Búsqueda del desarrollo expresivo y receptivo. Objetivos establecidos simples y sin dificultad. Intenciones comunicativas y medios de comunicación efectivos.

• La interrelación con el paciente impulsará que el paciente tenga motivación y desarrolle intereses seleccionados por él mismo y las habilidades sociales propias.

• Otro aspecto trabajado con este método son las habilidades de juego mostradas en la interrelación, desarrolladas durante la tarea establecida en este proceso educativo.

• Todas estas habilidades tienen que continuar en este método que busca la educación mediante el trabajo conseguido al estimular al paciente. Por ello, también busca el desarrollo educacional con el trabajo en aspectos cognitivos y funcionales. El paciente tendrá una mejor interrelación con el medio e individuos si está más capacitado. Al evolucionar el método, estableciendo poco a poco los niveles de dificultad, el paciente debe estar más preparado para poder reaccionar ante nuevas situaciones, evitando así la frustración y el retroceso en lo conseguido.

• Complementario al desarrollo cognitivo y funcional es el trabajo de las habilidades motoras del paciente, igualmente educadas y desarrolladas progresivamente de más simples a más complejas.

• Todo lo desarrollado en el método TEACCH, su estructura educacional y práctica, su trabajo físico y funcional, busca que el paciente con autismo pueda interrelacionarse sin temor a la frustración y por lo tanto el retroceso en la terapia. La evolución es simple, y lo es por la sencilla razón de que el éxito del método  se basa en que el paciente autista vaya adquiriendo autoestima. Poco a poco y gracias al autoestima va involucrándose cada vez más con el entorno.

Inés de León Martín

Neurologopeda

Col: 29/0944

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Rehabilitación cognitiva en esquizofrenia

En general las intervenciones cognitivas o cognitivo-conductuales en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, suelen formar parte de un programa de tratamiento integral (biopsicosocial), cuyos objetivos principales se centran principalmente en reducir o eliminar los síntomas; Ayudar al paciente a tomar conciencia de su patología y aceptar el tratamiento; Preservar las capacidades cognitivas para mejorar la capacidad de adaptación contribuyendo a la autonomía y la calidad de vida del paciente; Poner en marcha medidas psico-educativas para el paciente y su entorno para asegurar un enfoque integral y apoyo del entorno y por último la prevención de recaídas.

Dentro de esta aproximación terapéutica, el tratamiento farmacológico, es indispensable pero tiene que ser complementado por otros procedimientos terapéuticos, como la rehabilitación cognitiva cuya función principal es la preservación de las capacidades cognitivas, necesarias para la integración y la adaptación social del paciente afectado de esquizofrenia.

En general, la rehabilitación se define como un conjunto coordinado y combinado de técnicas médicas, sociales, educativas y profesionales destinadas a entrenar y reeducar al paciente para alcanzar el más alto nivel posible de habilidad funcional permitiéndole mayor independencia y calidad de vida posibles (OMS,1969). La rehabilitación cognitiva es un conjunto de procedimientos basados en los métodos terapéuticos reeducativos, utilizados con más frecuencia en el tratamiento de la esquizofrenia, en asociación con otras aproximaciones terapéuticas.

El porqué de una rehabilitación cognitiva

A pesar de los avances recientes, el impacto de las estrategias terapéuticas farmacológicas para mejorar la autonomía social y la capacidad de resolución de problemas interpersonales de los pacientes con esquizofrenia, queda limitada y con consecuencias en términos de reinserción sociolaborales. Partiendo de la base de que, la dimensión socio-ambiental de la enfermedad tiene tanta importancia como la biológica y que la rehabilitación de las disfunciones crónicas es tan importante como el tratamiento de los síntomas,la rehabilitación, se plantea como una intervención que se ocupa de los factores vitales que afectan a la adaptación social, sin ignorar los síntomas que estén experimentando (Sheperd, 1996) y que pretende mejorar la disminución de la capacidad funcional, con la finalidad de mejorar la desventaja social consecuente del deterioro producido por la enfermedad (Collins y Munroe-Blum, 1995). 

En efecto, independientemente de los síntomas positivos, negativos o de desorganización, el déficit funcional (Atención, memoria, función ejecutiva etc.) de los pacientes afectados por la esquizofrenia, requiere un medio para incidir de forma concreta sobre estos procesos cognitivos básicos.

La utilización de la rehabilitación cognitiva en el tratamiento de esquizofrenia está justificada por la eficacia parcial de otros tratamientos utilizados, debido en parte a la resistencia de muchos síntomas a estos abordajes terapéuticos (desorganización, déficits atencionales, amnésicos, ejecutivos y perturbaciones de la cognición social...), incluso cuando los síntomas positivos y negativos hayan remetido bajo la acción de los neurolépticos. De hecho estos déficits están en el origen de un hándicap residual que limita al paciente que los sufra.

En función de la situación funcional y global del paciente, y una vez rastreado el estado de ciertas funciones y procesos cognitivos ( Atención ,memoria, función ejecutiva. etc.) mediante pruebas que evalúan varias dimensiones de la cognición, (Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska (Golden ,Purich y Hammeke 1985) u otras más específicas ( test de ejecución continua ( Nuechterlein 1991), el Toulouse-Pieron (Toulouse y Pieron, 1972) , el test de Wincosin de ordenación de fichas y o varias subescalas del WAIS ..) ente otras,se elabora el programa de reeducación y entrenamiento de las funciones más afectadas en cada caso en particular.

Objetivos principales de la rehabilitación cognitiva

Con la finalidad de ayudar al paciente a conseguir el máximo nivel posible de funcionalidad y la mayor independencia y autonomía posibles, el programa se vertebra en torno a los siguientes objetivos principales:

• Prevención de las deficiencias y de las limitaciones de la capacidad funcional.
• Mantenimiento o retardo de la disminución de la capacidad funcional.
• Recuperación de la funcionalidad al mayor nivel posible.
• Reeducación de las deficiencias y limitaciones funcionales.

Objetivos específicos.

Atención y procesamiento temprano de la información

Aspectos a entrenar:

• Atención sostenida (“vigilancia”), en tareas con alta carga de procesamiento.
• Atención selectiva (ante estímulos distractores al mismo tiempo).
• Procesamiento temprano de la información visual. (filtrado,  selección y organización de la información).

Objetivos a conseguir:

• Mejorar la atención sostenida.
• Mantener y aumentar la disposición para realizar una tarea.
• Aumentar el nivel de control voluntario para “filtrar” los estímulos distractores y distinguir entre la información fundamental y la irrelevante o accesoria.

Memoria y aprendizaje (Memoria a corto plazo y largo plazo)

Aspectos a entrenar

• Déficit memoria visual
• Déficit en memoria verbal
• Memoria de trabajo
• Déficit en la memoria verbal declarativa episódica (o autobiográfica)

Objetivos a conseguir

• Mejorar el uso de señales contextuales y de procesos estratégicos para organizar la codificación y recuperación de la información.
• Mejorar la capacidad de procesamiento de la información.
• Mejorar la capacidad para aprender y recordar información de hechos previamente experimentados.

Funciones Ejecutivas

Se entiende por funciones ejecutivas el conjunto de procesos cognitivos que posibilitan al sujeto responder y adaptarse apropiadamente a su entorno.

Aspectos a entrenar

• Memoria de trabajo
• Procesamiento y filtrado de la información
• Razonamiento lógico
• Razonamiento abstracto
• organización y planificación
• Mejorar la toma de decisiones
• Expresión y comunicación (reconocer e identificar las emociones en los demás en los rostros de otros, reconocer el significado de términos y hacer categorizaciones)

Objetivos a conseguir

• Habilidad para diseñar un plan.
• Habilidad para preparar y ejecutar acciones
• Desarrollar funciones de automonitorización y de evaluación de los errores durante la realización de una Tarea.
• Capacidad para modular el nivel de actividad e integrar la conducta.

Procedimiento de aplicación y materiales

Normalmente, los programas de rehabilitación cognitiva se pueden llevar a cabo de distintas formas ,individual o  grupal,  mediante estrategias para contrarrestar los déficits cognitivos que impiden la adaptación funcional, actuando directamente sobre los procesos alterados   en cuestión o intentando desarrollar competencias alternativas de manera que permita al paciente ser más eficiente en la realización de ciertas tareas. En general, el programa implica tareas y ejercicios repetitivos que están directamente relacionados con los procesos cognitivos del paciente. Dichos ejercicios pueden presentarse en forma de fichas, tarjetas, estímulos audiovisuales, diapositivas o programas informáticos diseñados especialmente para la recuperación y potenciación de funciones cognitivas (IPT., REHACOM y RECOS).

Mohammed Jamil El Bahi 

Psicólogo/ Psicoterapeuta

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Trastorno obsesivo-compulsivo: Aproximaciones terapéuticas

En la actualidad, gracias a la proyección y desarrollo de tratamientos conductuales, cognitivos, cognitivo-conductuales (Foa y Franklin, 2002) y farmacológicos, el trastorno obsesivo–compulsivo (TOC) ha dejado de ser un cuadro intratable con un pronóstico poco favorable. Existen ahora varias  opciones terapéuticas validadas empíricamente y con una eficacia bastante aceptable. Entre las principales aproximaciones terapéuticas se destaca: 

El abordaje farmacológico, la terapia conductual y la terapia cognitiva. ¿Cuáles son los principios básicos que sostienen dichas aproximaciones? y ¿Cuál es su eficacia terapéutica en el abordaje del TOC? .

Tratamientos farmacológicos.

El abordaje farmacológico del TOC, tradicionalmente ha estado dominado por el uso de antidepresivos tricíclicos, especialmente la clomipramina (Anafranil), cuya acción anti-obsesiva reside principalmente, a diferencia de otros tricíclicos, en sus efectos sobre el sistema serotoninérgico. Sin embargo, su efecto, sobre otros sistemas neurotransmisores ajenos a su acción terapéutica (noradrénergica, antihistamínica, anticolinérgica, antiadrenérgica y potencialmente antidopaminérgica D2 (Austin y cols., 1991) por un lado y el perfil de toxicidad que presenta, favoreció un cambio en las actitudes terapéuticas del TOC.

A partir de los años 90, se pasó al uso de otros antidepresivos con una eficacia equivalente a la de la clomipramina pero con acción más selectiva o ”pura” sobre el neurotransmisor serotoninérgico. En este caso se popularizó el uso de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRSs) como la Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y el Citalopram etc.).

A juzgar por los resultados obtenido, el uso de la Clomipramina e Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRSs) pese a ser considerados hoy en día como tratamientos de primera elección en el abordaje farmacológico del TOC, siguen sin resolver el problema de recaídas y de la toxicidad  y  están lejos de ofrecer una respuesta satisfactoria para los distintos tipos que se dan en la clínica del TOC.

Aproximación conductual.

Como suele suceder en otros campos de la ciencia, la evolución de la terapia conductual fue precedida por sucesivos tanteos. Los primeros tratamientos conductuales del TOC fueron inspirados en un modelo de gestión de las contingencias de refuerzo de las obsesiones y compulsiones. Utilizando para ello distintas técnicas que pretendían impedir o “castigar” las conductas  obsesivo-compulsivas: Parada del pensamiento (control del estímulo); castigo de la emisión de los pensamientos obsesivos por técnicas aversivas (choques eléctricos, etc.) o por sensibilización cubierta etc. Técnicas que demostraron una eficacia limitada (Riggs y Foa, 1993; Steketee y Frost, 1998).

Otras técnicas basadas en el modelo del condicionamiento clásico, destinados a la habituación de la ansiedad por exposición prolongada, como la desensibilización sistemática, la intención paradójica, la saciación etc., tampoco mejoraron sensiblemente los resultados terapéuticos anteriores. (Riggs y Foa, 1993; Steketee et Frost, 1998).

Desde la perspectiva conductual, el verdadero progreso fue posible gracias a la introducción de la técnica de Exposición con prevención de respuesta (Víctor Meyer, 1966), que consiste en exponer a los pacientes afectados de TOC a los estímulos desencadenantes de sus obsesiones e impedirles  estrictamente llevar a cabo las compulsiones. Este método es considerado actualmente uno de los tratamientos de elección para el TOC, (Foa y col., 1998).

• Principios básicos de la intervención conductual en el TOC.

Desde una perspectiva conductual ,la aproximación terapéutica del TOC se basa en tres principios fundamentales: Tratar de exponer a los pacientes a los estímulos ansiógenos asociados a sus obsesiones; Impedir que los pacientes realicen durante las exposiciones conductas de evitación o neutralización observables o no, (compulsiones o rituales), encaminados a reducir la ansiedad (Prevención de respuesta); Favorecer la gestión de la ansiedad y las emociones asociadas a las obsesiones, experimentadas en las exposiciones y a las cuales el paciente intenta escaparse realizando las compulsiones.

El trabajo emocional en las exposiciones resulta fundamental ya que se ha demostrado que la simple repetición de la exposición aplicada a un sujeto pasivo no reduce la ansiedad por la simple habituación a la misma (Mineka y Thomas, 1999).Las hipótesis actuales consideran que la exposición se basaría más bien, por un lado, en la modificación y control de los procesos activadores del esquema emocional patológico (Philippot y col., 2001), y por otro, en el desarrollo del “sentimiento de eficacia” del sujeto ante el desamparo suscitado por sus obsesiones (Mineka y Thomas, 1999).

En cualquier caso, se subraya el papel activo del paciente en las exposiciones. El objetivo fundamental del tratamiento en las exposiciones con prevención de respuesta, es que el paciente pueda adquirir, mediante aprendizaje estrategias y técnicas, un sentimiento de control y eficacia, ante la respuesta suscitada automáticamente por los pensamientos o imágenes obsesivas. (Philippot et col., 2001).

• Eficacia de la terapia conductual del TOC.

En principio, la exposición es más eficaz que la prevención de la respuesta para reducir el miedo obsesivo y la prevención de la respuesta es más eficaz que la exposición para reducir las compulsiones (Foa y col., 1984).La aplicación conjunta de las dos estrategias terapéuticas (exposición y la prevención de respuesta), supondría mejores resultados a corto y a largo plazo que por separado (Riggs y Foa, 1993).Sin embargo, la aplicación de estas técnicas por sí solas es bastante limitada, cuando se trata de pacientes obsesivos “puros” que presentan más obsesiones que rituales aparentes.

El tratamiento conductual mediante exposición y prevención de respuesta (E+PR) se considera como el tratamiento psicológico de elección del TOC (Nathan y Norman, 1998).Según varios estudios de caso único y estudios no controlados llevados a cabo en varios países, se estima en término medio una mejoría aproximada del 75% de los pacientes tratados con E+PR y una mejoría clara, aproximadamente del 50% de éstos (Steketee, 1993).Datos que ponen en entredicho el supuesto curso crónico e irreversible del cuadro. Sin embargo, estos estudios implican algunas limitaciones, ya que se refieren generalmente a pacientes sin cuadros comórbidos (depresión, trastornos de personalidad...) presentes a menudo en el TOC, pacientes rumiadores u obsesivos puros, y a variables relativas al tratamiento: Tasa de rechazo (hasta 25 %) o abandono prematuro del tratamiento (hasta 10 %); Recaída tras el tratamiento, etc. Finalmente, el restante 25% no se beneficia del tratamiento, (Ladouceur y cols.., 1999; Salkovskis et Kirk, 1997; Salkovskis et Warwick, 1988).

A pesar de las posibilidades terapéuticas brindadas por el enfoque conductual, el trastorno obsesivo-compulsivo sigue siendo, pues, un verdadero reto para los terapeutas conductuales, quedando lejos de ofrecer una respuesta a la complejidad y variaciones de casos que presenta el TOC. Por lo tanto, resulta de gran importancia seguir progresando en la investigación de las técnicas psicológicas más adecuadas, que puedan producir mejorías más amplias y aplicarse a personas que no se benefician de la E+PR, (Carmen Carrió, 2004).

Aproximación cognitiva.

El desarrollo teórico y las limitaciones prácticas de los tratamientos conductuales, ha favorecido la consolidación del enfoque cognitivo como un complemento a los métodos terapéuticos existentes y una alternativa para los pacientes que no se benefician de la E+PR o los obsesivos “puros”.

• Principios básicos de la intervención cognitiva en el TOC.

La idea base del modelo cognitivo, es que el contenido de la intrusión es relativamente poco importante en comparación con el significado que el paciente le atribuye (Ladouceur 1996). En este sentido, Salkovskis (1985, 1989) considera que el tipo de intrusiones cognitivas que presentan los pacientes afectados por el TOC, no se diferencian de las que presentan la gente en general. La intrusión en sí misma es un estímulo interno neutro que la persona evalúa e interpreta con la finalidad de extraer un sentido. Este sentido idiosincrásico que le confiere, es la piedra angular del modelo cognitivo. Las intrusiones cognitivas son evaluadas e interpretadas de manera errónea por el sujeto dando lugar a una percepción de peligro que provoca un aumento del nivel de ansiedad. La neutralización de la misma sin éxito, mantiene así la espiral de obsesiones.

El por qué algunas personas tienden evaluar sus intrusiones de forma adecuada y otras de forma errónea, el modelo cognitivo lo explica por la presencia de esquemas cognitivos o creencias de base:

• Sobrestimación de la responsabilidad por el posible daño como consecuente de la intrusión, Rachman y Hodgson (1980), Salkovskis (1989; Salkovskis, Richards y Forrester, 1995).
• Valoraciones catastróficas sobre el significado de las intrusiones, Rachman (1997,1998).
• Necesidad e importancia de controlar las intrusiones desagradables, Purdon y Clark (1993, 1999).
• Perfeccionismo y sobrestimación de la amenaza, aunque estas dos últimas no son exclusivas del TOC.

Según el enfoque cognitivo, el foco principal de la intervención se encamina a construir un modelo nuevo, menos amenazante de la experiencia obsesiva del paciente, modificando los esquemas disfuncionales base del cuadro ,ayudar al paciente a construir otras hipótesis alternativas y explicaciones menos amenazante del pensamiento intrusivo más que centrarse en su ocurrencia (importancia de controlar los pensamientos obsesivos),ya que éstos ,sólo se reducirán cuando se abandonen los intentos inútiles por suprimirlos o controlarlos ,Carmen Carrió (2004).

Para conseguirlo ,la terapia cognitiva cuenta con un conjunto de técnicas clásicas utilizadas en depresión y otros trastornos de ansiedad (Reconstrucción , debate y cuestionamiento de los pensamientos , etc.,) y otras más específicas para incidir en los aspectos más relevantes (creencias y valoraciones relacionadas con las obsesiones) y/o asociados al TOC (técnicas de exploración y reestructuración ,persuasión lógica , comprobación de hipótesis ,cálculo de probabilidades , experimento conductual, técnica del estándar doble, técnica del abogado del diablo ,técnica del pastel, flecha descendente ,entre otras).

• Eficacia de la intervención cognitiva.

Existen ya evidencias de que la Terapia Cognitiva para el TOC es al menos comparable al abordaje conductual (E+PR) en cuanto a eficacia, especialmente en sus formas básicas. La terapia cognitiva puede ser un complemento ideal para el abordaje conductual en casos de TOC estándar, al facilitar el trabajo de exposición y permitir la adhesión al tratamiento .También una posible alternativa, sobre todo en casos obsesivos “puros”, ya que la limitación del uso de la (E+PR) en rumiadores o sujetos sin compulsiones aparentes es evidente. Su interés radica en este caso, en permitir el trabajo sobre  las creencias obsesivas, disminuyendo la necesidad de reaseguración asociada a los pensamientos intrusivos.

Sin embargo, y a pesar de la escasez de datos fiables (estudios controlados) sobre abordajes cognitivos específicos para el TOC, varios estudios recientes tratan de precisar por un lado , las interpretaciones y creencias relevantes en la comprensión del TOC ( Sobrestimación de la importancia de los pensamientos, Perfeccionismo, Sobreestimación del peligro, Responsabilidad excesiva; necesidad de control del pensamiento etc. ), Purdon y Clark (1999), Van Oppen y Arntz (1994) y por otro lado, tratan de desarrollar distintos instrumentos para su evaluación ,así como propuestas de intervenciones específicas centradas en las obsesiones y el impacto de las cogniciones específicas asociadas a las mismas (Exploración y reestructuración de todos los niveles de creencias y valoraciones relacionados con las obsesiones, persuasión lógica y técnicas de comprobación de hipótesis ,Wells (1997); etc.. Estos trabajos se enmarcan dentro de lo que se ha dado en llamar Terapia Cognitiva Específica (TCE). 


Referencias:

·        Arturo Bados López Trastorno obsesivo-compulsivo UB. Diciembre 2005.

·     Aurora Gavino, Tratando…Trastorno obsesivo-compulsivo, técnicas, estrategias generales y habilidades terapéuticas, Ed. Pirámide Madrid 2007.

·        David A Clark Ph. D Trouble obsessionnel-compulsif, Département de psychologie Université du Nouveau-Brunswick, Mai 2005.

·        Cottraux J., Les ennemis intérieurs, O. Jacob, Paris 2005.      

·    Foa, E.B. Terapia cognitivo-conductual en trastornos obsesivo-compulsivos. II Seminario Internacional sobre Actualizaciones en Psicología Clínica. Bellvitge Barcelona, 17 de diciembre de 2004.

·        García-Soriano, G., Belloch, A. y Morillo, C. Sobre la heterogeneidad del trastorno obsesivo-compulsivo: una revisión. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 13, 65-84. 2008

·   Miguel A Vallejo Pareja, Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el tratamiento obsesivo compulsivo, En Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Ed. Pirámide Madrid ,2005.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo / Psicoterapeuta

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Cómo comunicar la muerte a los niños

La muerte forma parte de la vida, son dos facetas indisociables de la condición humana. Pero cuando se produce la muerte de un ser querido, sobre todo de forma accidental o súbita, la mayoría de adultos aparte de intentar digerir una situación que para ellos no es poco, se encuentran confusos e incómodos a la hora de comunicárselo a los niños. Incluso dudosos sobre el “Cómo reaccionar”, “Qué decir”, y “Qué hacer”. ¿Cómo responder a cuestiones siempre sensibles y delicadas cuando ellos mismos están muy afectados?, ¿Cómo explicar un tormento que rompe los esquemas a cualquiera? Es una situación tan difícil que algunos adultos (padres y familiares) intentan incluso evitar el tema, hecho que puede contribuir a generar dudas, temores y confusiones en los niños. Otros recurren a la ayuda profesional ante el sentimiento de incapacidad o temor de abordar el tema. En cualquier caso, para reforzar los vínculos afectivos y ayudar al niño a elaborar su pérdida, sería aconsejable que la persona que lo haga sea alguien querido, de confianza y que posea suficiente información del niño.

Comprender el sentido de la muerte es un proceso largo que transcurre lentamente etapa a etapa. La percepción de la muerte en los niños es modelada por el desarrollo afectivo y de la personalidad del niño y su experiencia vivida. Los diferentes niveles de la percepción de la muerte corresponden normalmente a las distintas etapas evolutivas.

Los niños de edad temprana (prescolar) tienen una concepción de la muerte como un hecho temporal, reversible. A la edad de 4 años, los niños suelen empezar a comprender que la muerte es irreversible. Sin embargo, si lo comprenden aún precisan tiempo para aceptarlo. A partir de los 6 años, comienzan a considerar la muerte como un hecho universal, que se muere todo el mundo pero en un determinado orden: Las personas mayores, los abuelos, a continuación los padres cuando serán viejos.

Entre la edad de 6 y 9 años los niños experimentan la pérdida de un ser querido de diferente manera que los adultos. Pueden pasar de la pena a su rutina habitual. Los niños de esta edad también expresan mucho menos sus sentimientos que los adultos. Pueden manifestar temores concretos, (posibilidad de sufrir una pérdida, responsabilidad en lo sucedido por haber pensado o deseado algo en algún momento y de las consecuencias futuras de la ausencia de un familiar cercano).

Los conceptos de muerte y vida parecen bien integrados a la edad de 9-10 años. En esta edad comienzan a comprender el significado de la muerte, empiezan a entender que todo el mundo es susceptible a fallecer. Lo que puede suponer una experiencia extremadamente difícil para ellos, al concluir que la muerte y la separación son definitivas e irreversibles. La comprensión de estas nociones dependen tanto de las experiencias vividas por el niño (propias pérdidas) como de la información proporcionada por el entorno (padres, medios de comunicación y colegio...).

Cuando un niño se enfrenta a la muerte de un prójimo, sus reacciones pueden variar. Para ayudarlo, es fundamental hablarle de manera clara, sin utilizar metáforas (“ fue de viaje ", “está en el cielo, entre las estrellas”, “ella duerme para siempre”.), Que no le permitirán interiorizar la cuestión de la muerte. En realidad, estas metáforas impiden al niño integrar la realidad de la muerte de las personas queridas. Para poder elaborar el proceso de duelo, el niño tiene necesidad de saber la verdad (pero no toda la verdad en cuanto a detalles). Por lo tanto el ocultar la muerte para evitar el sufrimiento, a largo plazo puede ser perjudicial para la elaboración de la pérdida.

Cómo psicólogos, si nos delegan esta responsabilidad, antes de comunicar al niño la noticia trágica, debemos en primer lugar recabar información suficiente a través de la familia sobre los siguientes aspectos: Nivel madurativo, experiencias que tiene el menor sobre la muerte (fallecimientos anteriores, explicaciones, creencias...), circunstancias de la muerte, sus relaciones familiares y el nivel de apego con las personas fallecidas, creencias y redes sociales etc. Variables que además de permitirnos comprender las posibles reacciones futuras, nos ayudan a adaptar las explicaciones a la edad evolutiva de cada chico y a las circunstancias particulares de la situación, incluso para poder asesorar a la familia posteriormente, facilitarles soporte emocional e informarles sobre lo que deben o no hacer para garantizar una asimilación favorable del suceso por parte del menor. El conjunto de datos que podemos recoger antes de darle la noticia al niño es vital en la comunicación con él.

A modo orientativo, a la hora de comunicar la noticia al niño, hay que asegurar lo siguiente:

• Establecer un buen contacto con el niño y asegurarnos de que nos está escuchando.
• Relatar lo ocurrido utilizando un lenguaje claro y sencillo, sin entrar en demasiados detalles.
• Dejarle tiempo para asimilar lo ocurrido o para exteriorizar sus emociones libremente una vez conocido el hecho.
• Utilizar el lenguaje no verbal (mirada, contacto físico,) para trasmitir apoyo y comprensión, sin imponerle que actúe de modo alguno (“tienes que llorar”), ni tampoco que reprima sus emociones.
• Tratar de incentivar al niño a hacernos preguntas y responderlas de manera simple, evitando analogías que puedan confundirlo.
• Nos aseguramos de que el niño haya entendido adecuadamente lo que queremos trasmitir, despejando sus dudas o rectificando alguna información inadecuada que los otros familiares le hayan podido transmitir (explicaciones eufemísticas) o el hecho de no comunicarle nada antes.

Por lo general, la muerte produce un profundo impacto en el sentimiento de seguridad de los niños, más aún cuando se trata de la pérdida de seres queridos cercanos. El impacto puede manifestarse a la hora de comunicarle la noticia y posteriormente en forma de distintas reacciones a las cuales debemos dar una respuesta adecuada, (miedo intenso a estar solo, a perder a otros seres queridos o de morir), lo que intensificaría el lado repentino e incomprensible de lo ocurrido. El niño puede plantearnos toda clase de cuestiones, a las cuales trataremos de responder con total transparencia e incentivar al niño a plantear todas las cuestiones que desee. Otra posible reacción puede ser una actitud de negación, comportándose como si no hubiese tenido lugar lo ocurrido.

Todas estas formas de comportamiento se pueden considerar manifestaciones normales ya que, reflejan la forma en que el niño intenta resolver lo mejor que pueda una situación extremadamente difícil.

Por lo general, si los niños se sienten suficientemente atendidos y amados, la mayoría de ellos acabarán aceptando la pérdida de un ser querido sin traumas, pero otros pueden reaccionar violentamente a dicha pérdida. Una reacción adaptativa dependerá en gran medida de un ambiente familiar seguro y de los lazos afectivos con el resto de familiares.

En el caso de los niños, las posibles señalas reveladoras de un duelo patológico pueden ser:

• Apego excesivo a otros familiares.
• Conducta excesivamente oposicional.
• Nerviosismo acentuado y notable pérdida de confianza en sí mismo.
• Bajo rendimiento académico.
• Frecuentes somatizaciones sin causa real.
• Pérdida de interés acentuada por las actividades.
• Insomnio prolongado, pesadillas persistentes y pérdida de apetito.
• Regresión a conductas propias de edades más tempranas.
• Expresar el deseo de irse con la persona fallecida de forma reiterativa.
• Aislamiento de la familia y disminución de las interacciones en el grupo.

En cualquier caso, insistimos en que dichas manifestaciones, no tienen importancia si se producen tras el suceso, pero en el caso de persistir en el tiempo sería recomendable buscar ayuda profesional.

Referencias:

• Nacional Institutes of Health (2007). Caring about kids: talking to children about death. Publicación DHEW 79-939

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo / Psicoterapeuta

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Tratamiento cognitivo-conductual de la eyaculación precoz

La eyaculación precoz, es considerada como una de las disfunciones sexuales más frecuente que afecta la respuesta sexual masculina. Disfunción que va desde manifestaciones puntuales, hasta un verdadero trastorno de etiología multifactorial en el cual la ansiedad juega un papel fundamental. El objetivo terapéutico básico, consiste principalmente en el aprendizaje progresivo del control voluntario del reflejo de eyaculación, mediante identificación y modulación de las sensaciones que preceden al orgasmo, eliminando asimismo las conductas inhibitorias y la ansiedad que bloquea la percepción de dichas sensaciones. El entrenamiento normalmente se lleva en presencia y colaboración de la pareja sexual. Desde una perspectiva cognitivo-conductual, (Modelo de Carrobles y Sanz), la intervención terapéutica en se estructura en torno a los siguientes niveles:

Primer nivel

• Establecimiento de relación terapéutica y de las metas de tratamiento

Segundo nivel

• Información y educación sexual.
• Modificación de posibles actitudes negativas hacia la sexualidad.
• Entrenamiento en habilidades de comunicación y sociales.

Tercer nivel

• Entrenamiento en habilidades sexuales específicas.

Primer nivel.

Tras la devolución de la información obtenida mediante el análisis funcional del problema, el establecimiento de una buena relación terapéutica (empatía y confianza), tan necesaria en estos casos, se establecen conjuntamente con la pareja las metas a conseguir en la terapia. En este sentido, se pone mayor énfasis en las condiciones necesarias (motivación y colaboración) para adquirir nuevos recursos que pueden contribuir a mejorar, no solo la disfunción sexual que padece el varón (Eyaculación precoz) sino la vida sexual de la pareja en sí.

Segundo nivel.

• Información y educación sexual.

Información a la pareja sobre la naturaleza del problema, su carácter psicológico, los distintos factores responsables en la adquisición y mantenimiento del mismo, así como la conducta problema en sus distintas manifestaciones (motoras, cognitivas y fisiológicas) y sus consecuencias. Explicar el papel de las actitudes, creencias, de la ansiedad, de forma comprensible para el paciente, recalcando los resultados del análisis funcional. Poniendo mayor énfasis en la responsabilidad de ambos miembros de la pareja en la resolución del problema. Resulta útil dar una explicación anatómica y fisiológica elemental sobre la respuesta sexual femenina y masculina, sobre el fenómeno de la eyaculación y las causas que impiden su control voluntario. Para mejorar la asimilación de la información el uso de materiales ilustrativos (diapositivas, dibujos u otros materiales audiovisuales.) suele ser de gran utilidad .En caso de recomendar algún material audiovisual auxiliar para casa, normalmente se aconseja a la pareja verlo conjuntamente para mejorar y fomentar la comunicación a la vez de recoger información.

• Modificación de actitudes.

Si es necesario, se procede a modificar las actitudes negativas presentes en la pareja, mitos sexuales, detectando las ideas falsas y poniendo al día las actitudes contraproducentes, mediante las técnicas pertinentes (debate, reconstrucción cognitiva, etc.) se desmontan los círculos viciosos. La modificación de las creencias erróneas, es en sí misma una fuente de cambios de actitudes y de conductas. No hay que olvidar que el órgano sexual esencial es el cerebro. En este sentido se le ayuda a la pareja a identificar y modificar las actitudes o pensamientos erróneos asociados tanto con el  problema, (soy responsable de la satisfacción sexual de mi pareja.., toda interacción sexual debe terminar en coito…, la excitación sexual masculina es incontrolable…,soy incapaz de controlar mi eyaculación…, voy a decepcionar a mi pareja incluso si me afirma lo contrario…) , como los asociados con la terapia o la realización de las tareas para casa (su naturaleza y consecuencias) dificultándolas e impidiendo así, la consecución de las metas terapéuticas.

• Entrenamientos en habilidades sociales y de comunicación.

El objetivo de esta fase, es la mejora de la comunicación entre la pareja (verbal, física o corporal). A través de las técnicas disponibles (Entrenamiento en habilidades sociales, Asertividad, Expresión de sentimientos, Aprender a dar “feedback” positivo durante la actividad sexual o fuera de ella, etc.). Para mejorar la comunicación física, se fomenta el  concepto de “sexo no exigente” en la pareja, mediante técnicas como la focalización sensorial (experimentar sensaciones sensuales y sexuales sin obsesionarse o preocuparse por el resultado o meta). Mejorar la comunicación tanto verbal como física en la pareja, permite a la misma explorar conjuntamente su sexualidad (conductas, deseos, motivaciones y actitudes...etc.) para gozar de una armonía sexual plena.

Tercer nivel.

• Programa de habilidades sexuales específicas.

• Reducción de la ansiedad.

En el enunciado mismo de “eyaculación precoz” se encuentra uno de los pilares del tratamiento que es la reducción de la ansiedad de ejecución que presentan la mayoría de los pacientes durante sus actividades sexuales. Según el nivel de ansiedad y las características del caso se pueden utilizar indirectamente distintos procedimientos (relajación, desensibilización en imaginación o en vivo...) o directamente mediante el uso de otras técnicas específicas que contribuyen a reducir la ansiedad asociada a la eyaculación precoz como: La focalización sensorial; El desarrollo de fantasías sexuales; Técnicas de “parada y arranque” y “técnica de compresión”.

• Técnicas específicas.

Como habilidades sexuales especificas para la eyaculación precoz, se utilizan principalmente la técnica de “parada y arranque” de James Semans (1956) o la técnica de “compresión vacilar” de Master y Johnson (1970) en combinación con la focalización sensorial y otros aspectos educativos.

El mecanismo de acción de estos procedimientos, pueden implicar elementos de contra-condicionamiento, de habituación o incremento de los umbrales o latencia de la eyaculación sensoriales tras su reiterada estimulación. A parte de los efectos que pueden tener en la reducción de ansiedad, en general se entrena al paciente, con la ayuda de su pareja, a modular su nivel de excitación, a través de la siguiente secuencia:

• Mantenimiento de la erección sin eyaculación a través de la estimulación por parte de la pareja, enseñándole a focalizar su atención sobre las sensaciones antecedentes de la eyaculación.

En esta fase se procede a la estimulación de zonas genitales por la pareja, pero sin coito, utilizando las técnicas de “parada y arranque “ y “compresión”. En ambas, la pareja comienza con el juego erótico (sin coito) tan pronto que se haya logrado la erección, el paciente debe acostarse en posición supina mientras la pareja lo masturba. Centrándose únicamente en las sensaciones previas a la eyaculación, observando cómo crece la excitación...

Cuando el paciente perciba que la eyaculación esta próxima, mediante un gesto le pide a su pareja que pare la estimulación y apriete la parte inferior del glande hasta que desaparezca la inminencia de la eyaculación. Cuando la excitación haya disminuido hasta un nivel controlable, la pareja debe comenzar a estimularle de nuevo. No es recomendable esperar más de 20 segundos entre estimulación y otra, ya que el objetivo es que la excitación disminuya un poco, hasta niveles manejables sin que se pierda la erección. El proceso se reanuda una media de cuatro veces permitiendo la eyaculación en la última.

A lo largo del ejercicio el paciente debe dejarse llevar por sus sensaciones, sin controlar nada, solo centrarse en el placer e indicar a su pareja que cese la estimulación cuando perciba las sensaciones previas a la eyaculación.

• Coito sin exigencia para permitir que la expresión sexual fluya libremente, sin condicionarla a metas, fines etc.

En esta fase el paciente guía la mano de su pareja para adaptar la estimulación al ritmo deseado, obteniendo así la firmeza, rapidez y profundidad deseada y experimentando las sensaciones previas a la eyaculación. El proceso parada/arranque y apretón se repite unas cuatro veces, permitiendo la eyaculación extravaginal en la última. Cuando el paciente sea capaz de identificar las sensaciones previas a la eyaculación, se repite el proceso, pero esta vez con lubricación del pene con vasilina, simulando la lubricación vaginal. La fase suele precisar entre tres a seis sesiones con eyaculación extravaginal.

• Coito normalizado.

Postura, mujer encima del hombre en postura supina con las manos en las caderas de su pareja, marcando el ritmo de caderas. Se utiliza la técnica de parada y arranque y cuando el paciente percibe las sensaciones previas a la eyaculación pide a su pareja que pare los movimientos coitales, que retire el pene de la vagina y apriete el glande entre el dedo índice y el pulgar hasta que desaparezca el reflejo de eyacular. Tras unos segundos se reanuda el ejercicio, cuatro veces permitiendo la eyaculación en la última de ellas. Una vez alcanzado el control se repite el mismo procedimiento pero esta vez, sin retirar el pene de la vagina. Conservando la pareja la misma postura, el paciente puede realizar inicialmente movimientos coitales suaves para ir aumentando la intensidad de los mismos sucesivamente, permitiendo la eyaculación en el cuarto ensayo. Posteriormente se puede repetir los mismo pero adoptando la pareja una posición lateral, en cuyo caso se repite lo mismo pero intentando controlar la eyaculación reduciendo la intensidad de los movimientos coitales, pero sin necesidad de detenerlos como antes. Al ser la posición del “misionero” la menos indicada para la eyaculación precoz, se deja para el final.

Cuando el paciente logra ejercer control sobre su eyaculación en sus relaciones sexuales normales, antes de dar el tratamiento por finalizado, previamente se prepara a la pareja para la prevención de recaídas y la generalización de lo aprendido. En este sentido y con la finalidad de mantener los resultados se le recomienda a la pareja repetir el ejercicio de parada/arranque una vez por semana.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo/Psicoterapeuta

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